مقایسه‌تاثیر ضد درد والتهاب داروهای Ibuprofen و Celebrex در جراحی دندان عقل

(در بیماران مراجعه کننده به بخش جراحی دانشکده دندان پزشکی شهید بهشتی در سال 1384)

دکتر یاشیل احدی مقدم /جراح، دندانپزشک

 سایت دکتر احدی مقدم

مقدمه:

توضیحِ کلاسیک در باره ی مکانیسم عملِ NSAIDها این است که این دارو ها با مهار آنزیم سیکلواکسیژناز، سنتز پروستا گلندینها را کاهش می دهند که در نتیجه «اثرِ حساس  کننده به درد» پروستاگلندین ها کاهش می یابد. سیکلواکسیژناز آنزیمی است که در هنگام التهاب، سطوح بافتی اش افزایش می یابد. دو نوع آنزیم سیکلو اکسیژناز وجود دارد که از لحاظ ساختمان فضایی درونی با هم متفاوتند. این تفاوت ساختمانی مشخص می کند که هر دارویی به کدامیک از آنها متصل شود، توزیع هر نوع از آنزیمها در بافتها چگونه باشد، و نقش ذاتی و القایی (در هنگام التهاب) آنها را مشخص می کند. هر دو ی این آنزیمها مرتبط با غشا هستند و آراشیدونیک اسیدی که از غشا های آسیب دیده ی مجاور آزاد می شود توسط این دو آنزیم به پروستا گلندین تبدیل می شود. آنزیم COX-1 عمدتا به صورت ذاتی بروز می کند و در ساخت پروستاگلندین هایی که واسطه ی فرایند های طبیعی سلولی هستند نقش دارد در حالی که COX-2 عمدتا یک آنزیم القایی در نظر گرفته می شود که در التهاب القا شده و باعث سنتز پروستاگلندین های بیشتر می شود. با این وصف، داروهایی نظیر NSAID ها که مهار کننده ی هر دونوع آنزیم سیکلواکسیژناز هستند، می توانند باعث مهار بعضی عملکرد های ذاتی (که به ویژه مرتبط با COX-1 است) شده و با بعضی مکانیسم های محافظتی تداخل کرده اثرات ناخواسته ی بالقوه ای ایجاد کنند.

از سوی دیگر استفاده از مسکن ها در دندانپزشکی یک اجبار است. یکی از پروسه های دندانپزشکی که درد شدیدی ایجاد می کند و بسیار هم شایع انجام می شود، جراحی دندان مولار سوم است. ایبوپروفن یک داروی دسته NSAID است که به فراوانی بعد از این پروسیژر تجویز می شود.اخیرا سلبرکس که یک مهار کننده ی COX-2 می باشد نیز جای خود را باز کرده است و توسط بسیاری از دندانپزشکان تجویز می شود.پرسش اینجاست که با توجه به قیمت بالای سلبرکس آیا اثر ضد درد و التهاب آن آنقدر برجسته تر از ایبوپروفن هست که استفاده از آن را توجیه کند؟

این مطالعه تلاشی است در راه پاسخ به این پرسش. ما تلاش کرده ایم که به شیوه ای عینی، تاثیر ضد درد ایبوپروفن و سلبرکس را با یکدیگر مقایسه کنیم. طرح مطالعه بصورت متقاطع است و این خود فرصتی است که مدل جراحی مولار سوم برای مطالعه درد در اختیار می گذارد. بعد از جراحی مولار سوم یک طرف، به بیمار ایبوپروفن و بعد از جراحی طرف دیگر، به همان بیمار سلبرکس داده شده است. به این ترتیب دو گروه در اختیار داریم که کاملا با هم هماهنگند و تاثیر هر گونه متغیر مداخله گر حذف می شود. با آنالیز آماری و بحثِ مطالعه نشان داده ایم که تفاوت های این دو دارو در جمعیت مورد مطالعه ما، چگونه بوده است.

بیان مساله و زمینه ی نظری موضوع مطالعه (State of problem and theoric background)

درد در دندان‌پزشكی:

درد یک مکانیسم محافظت کننده برای بدن است. و هر زمان که بافتی آسیب ببیند ایجاد می شود و باعث می شود که فرد واکنش نشان داده و محرک درد را بر طرف کند. اغلب بیماریهای جسمی باعث درد می شوند و توانایی تشخیص بیماریهای مختلف تا حد زیادی بستگی به دانش پزشک از کیفیت های مختلف درد دارد. (18)

بسیاری از پروسه‌های دندان‌پزشكی باعث ِ ایجاد‌ِ درد و التهاب می شوند و درد‌ِ ناشی از خود‌ِ بیماری‌های دهان و دندان، از شدید‌ترین درد‌هایی است كه بشر می شناسد. یک تجربه درد ناشی از درمان دندانپزشکی که به خوبی درمان نشده باشد، می تواند منجر به اجتناب بیماران از این درمان ها یا به تعویق انداختن آن شود. (20) بنا بر این كنترل‌ِ درد‌ِ دندان‌پزشكی برای ارایه‌ی خدمات‌ِ دندان‌پزشكی‌ی مطلوب و برای سلامت‌ِ بیمار حایز‌ِ اهمیت‌ِ بسیار است. هر‌چند ما در حال‌ِ حاضر، انواع‌ِ بی‌حس‌كننده‌های موضعی و دارو‌های ضد‌ِ درد را در اختیار داریم، گاهی نا توانی در كنترل ِ درد، نا‌امید‌كننده است. (1) هر چند، پیشرفت زیادی در فهم ما از نورو فیزیولوژی رخ داده است، اما درمان درد حاد هنوز یک چالش است.(19)

 به عنوان‌ِ مثال پالپكتومی و درمان‌های اندودونتیك‌، در بسیاری از موارد باعث‌ِ درد و نا‌راحتی بیمار می شوند. (2) از لحاظ اخلاقی بیماران حق دارند از کنترل موثر درد و تسکین، متعاقب درمان بر خور دار شوند.(21)

اجبار به کنترل درد و تسکین رنج بیمار یک بخش مهم از دندانپزشکی است. دندانپزشک لازم است، بین کنترل درد و نگرانی برای ایمنی بیمار و اثرات جانبی مسکن ها تعادل را بر قرار کند.(24)

جراحی‌ دندان‌ِ عقل:

از طرفی، خارج‌كردن‌ِ دندان‌ِ مولر‌ِ سوم (دندان‌ِ عقل)، شایع‌ترین جراحی در دندان‌پزشكی است. (3) این امر حتا در سال‌های اخیر كه كار‌ِ بالینی‌ی دندان‌پزشكی بسیار گسترده و متنوع شده است صدق می‌كند و این جراحی، بیش‌ترین جراحی است كه توسط‌ِ جراحان‌ِ دهان و دندان انجام می‌شود. (4) بر خلاف دیگر دندانها، یک مو لار سوم اغلب به دلایل پیشگیرانه خارج میشود. هنوز در مورد اندیکاسیون های صحیح خارج سازی مو لار های سوم توافق نظر وجود ندارد. (8)

در سال 1989 و 1990، 115636 بیمار در سیستم‌ِ بهداشت‌ِ عمومی و 22000 بیمار‌ِ خصوصی در بریتانیا، دندان مولر سوم خود را كشیده بودند. (5) در سال 94-1993، 44791 بیمار بستری و 48873 پذیرش بیمار در روز برای خروج دندان مولر سوم به روش جراحی در انگلستان وجود داشته است. (6) یك مطالعه در آمریكا كه در سال 1977 انجام شد، نشان داد كه 2.25 میلیون دندان نهفته (Impacted) در یك سال كشیده شده بودند كه اغلب ِ این دندان‌ها، مولر های سوم نهفته بودند. (7) این ارقام ممكن است كم‌تر از مقدار واقعی باشند زیرا فقط 76 درصد از جراحانی كه مورد پرسش قرار گرفته اند پاسخ داده اند. (7) خارج كردن دندان مولر سوم، به روش‌ِ جراحی، موربیدیتی قابل توجهی ایجاد می‌كند. (8) درد و تورم بعد از عمل در همه‌ی موارد وجود دارد (9و10) این امر، به‌ویژه در زمانی كه بیمار از لحاظ دندانی مسن است اهمیت پیدا می‌كند. زیرا در این گروه، موربیدیتی حاصل از جراحی به حد اكثر می‌رسد. (11)

ثابت شده که درد بعد از خارج سازی دندانهای مو لار سوم نهفته یک مدل بالینی مفید برای ارزیابی ضد دردها در دندانپزشکی است. داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (NSAIDs) قدرت زیادی در این مدل نشان می دهند که بازتابی از نقش عمده یی است که  پروستا گلندین های محیطی ممکن است در پاتو فیزیولوژی درد بعد از جراحی داشته باشند. (23) این پروسیژر جراحی، فرصتی برای بررسی بسیاری از داروها فراهم می آورد. بویژه، مشکلاتی که بلافاصله بعد از عمل بروز میکند، نظیر درد، تورم باکال و تریسموس یک مدل بالینی مفید برای ارزیابی میزان تاثیر آنالجزیک ها و داروهای ضد التهابی فراهم می آورند. یک مزیت دیگر مدل مو لار سوم، امکان استفاده از مطالعات متقاطع است که در آنها بیمار بعنوان کنترل خویش عمل میکند.

پروسیژرهای جراحی خیلی کمی چنین امکانی را فراهم می آورند که به ارزش های این مدل در فارماکولوژی بالینی می افزاید.(26) داروی ایده آل برای استفاده بعد از جرّاحی مو لار سوم باید درد را تخفیف دهد، تورم  و تریسموس را به حداقل برساند، ترمیم را ارتقا بخشد و حداقل  اثرات نا خواسته را داشته باشد.

البته، در واقعیت چنین دارویی وجود ندارد. برای تخفیف درد، مسکن ها، انتخابی بدیهی هستند که داشتن خصوصیات ضد التهابی  یک مزیت مهم برای آن ها خواهد بود. در صورتیکه حساسیت به آسپرین و ترکیبات مشابه آن وجود داشته باشد، پاراستامول(استامینوفین)، جایگزین میشود.

مكانیسم‌های درد و التهاب

پاتو فیزیولوژی درد یک فرایند پیچیده سیستم های عصبی محیطی و مرکزی است.(20) درد ناشی از جراحی‌های دندان‌پزشكی از پاسخ التهابی به دستكاری بافت‌های زنده ناشی می‌شود. پروستا‌گلاندین‌ها، واسطه‌های مهم التهاب هستند كه سنتز آن‌ها با آزاد شدنِ آراشیدونیك اسید از غشاهای سلولی آسیب‌دیده آغاز می‌شود. پروستا‌گلاندین‌ها احتمالا مهم‌ترین واسطه‌های التهابی و هیپر آلجزیك هستند. پروستاگلندین‌ها از طریق حساس كردن انتها‌های عصبی به برادی كینین‌ها و هیستامین‌ها،‌ نفوذ‌پذیری عروق را افزایش می دهند و فعالیت كموتاكتیك را افزایش می دهند و باعث تب و افزایش حساسیت گیرنده‌های درد به سایر واسطه‌های التهابی‌ِ فعال می شوند. (12)

بنا بر این اگر بتوان تولید پروستا گلاندین‌ها را مهار كرد می‌توان درد را به نحو موثری كنترل كرد.

تحقیق در مورد پاتوفیزیولوژی درد نشان داده است كه حد اقل دو نوع از آنزیم سیكلو اكسیژناز مسوول تشكیل محصولات آبشار اسید آراشیدونیك هستند كه خود واسطه‌های التهابی دخیل در هایپر آلجزی و اِدِم‌ِ بعد از صدمه‌ی بافتی هستند. یك نوع Cox-1 مسوول عمل‌كرد‌های هوموستاتیك طبیعی پروستا گلاندین‌ها در لوله‌ی گوارش كه یك‌پارچه‌گی مخاط گوارشی را حفظ می‌كنند؛ تجمع پلاكتی را آغاز می‌كند و جریان خون كلیه را تنظیم می‌كند است.

شكل دیگر یعنی Cox-2 ابتدا تصور می‌شد كه فقط طی التهاب القا می‌شود و در ایجاد درد، اِدِم و تخریب بافتی همراه با التهاب حاد آرتریتروماتوئید و استئو آرتریت نقش دارد.

امروز مشخص شده است كه آنزیم Cox-2 در مغز و كلیه ها نیز بروز می‌كند و یك نقش فیزیولوژیك تعریف‌نشده در این بافت‌ها ایفا می‌كند. (13)

دارو‌های ضد درد

در یک مرور نوشتجات که در سال 2002 منتشر شده است پس از بررسی مقالات مختلف مربوط به ایمنی، تاثیر و مکانیسم های فعالیت  درمانهای ضد درد معمول در دندانپزشکی نتیجه گرفته شده است که برای درمانهای خفیف تا متوسط، استامینوفن و داروهای ضد التهابی غیر استروییدی یا NSAID ها هنوز بهترین گزینه ما هستند. همچنین استفاده از NSAID های مهار کنندهً cox2 لازم است قویا برای استفاده در بیمارانی که در خطر عوارض گوارشی هستند، مد نظر گرفته شود (20) برای درد متوسط یا اندکی شدید ترامادول یا  ترکیب استامینوفن و ترامادول یا استامینوفن کدئین مفید است. برای درد شدید ترکیبات اپیوئیدی توصیه می شوند.(20) NSAIDها و مهار کننده های cox-2 کمترین تعداد مورد نیاز برای کاهش درد بعد از خارج سازی مو لار سوم را دارند. همچنین احتمال کمترین اثرات ناخواسته را دارا هستند، هر چند شواهد قطعی در این مورد وجود ندارد.(28) در یک مطالعه سیستماتیک شامل 18 کارآزمایی بالینی تصادفی شده و 2783 بیمار، تفاوت معنی داری بین مهار کننده هایcox2 و   NSAID های غیر اختصاصی وجود نداشت به جز آن که سکلوکسیب (سلبرکس) 200 میلی گرمی تاثیر گذاری کمتری نسبت به ایبوبروفن 400 میلی گرم و روفکوکسب 50 میلی گرمی  در تسکین درد بعد از جراحی دندان داشت. همچنین اثرات ناخواسته مهار کننده های cox2 تک دوز که در کوتاه مدت برای تسکین درد بعد از عمل مورد استفاده قرار می گرفت، عموما خفیف و کمتر از NSAID  های غیر انتخابی بود. هر چند هیچ تفاوت معنی داری وجود نداشت. به طور کلی تاثیر ضد درد و تحمل پذیر بودن مهار کننده های COX2 با دوز منفرد در تخفیف درد بعد از عمل  نسبت به ضد درد های حاوی اپیوئید موثرتر و مشابه NSAID   غیر انتخابی است.(29)

معرفی ایبوپروفن در میانه‌ی دهه‌ی 1970 كنترل درد را به نحو قابل توجهی تغییر داد. قبل از آن معمولا از آسپیرین یا استامینوفن، اغلب همراه با یك اپیوئید خوراكی موثر نظیر كدئین استفاده می‌شد. در حالی‌كه ایبوپروفن یك درمان تك‌دارویی با اثرات ضد درد قوی‌تری، اثرات‌ِ ضد ادم و اثرات نامطلوب كم‌تری ارائه می‌دهد. ایمنی اثبات‌شده‌ی ایبوپروفن برای استفاده‌ی كوتاه‌مدت به سرعت آن‌را به دارویی پر استفاده برای انواع درد‌های حاد و شكایات عضلانی- اسكلتی تبدیل كرد. با این وجود، مشخص شد كه استفاده‌ی طولانی مدت از این دارو می‌تواند باعث افزایش میزان بروز زخم گوارشی و خون‌ریزی و هم‌چنین تغییر جریان خون كلیوی كه در نهایت به صورت آسیب كلیه در بیماران مستعد بروز می‌كند گردد. این عوامل باعث شد كه تحقیق برای یافتن دارو‌هایی كه اثرات درمانی گروه NSAIDs را داشته باشند؛ اما فاقد سمیت سیستمیك آن‌ها باشند، آغاز شود. (13)

فرضیه‌ی ‍Cox-2

طیف فعالیت NSAID ها، بازتابی از توانایی آن ها در سركوب هر دو ایزوفورم Cox-1 و ‍Cox-2 آنزیم سیكلو اكسیژناز است كه به‌طور كلی محصولات آبشار آراشیدونیك اسید را كاهش می‌دهد. مشاهده‌ی این مطلب كه Cox-1 در تمام بدن وجود دارد ولی بروز Cox-2 محدود به تعدادی از بافت‌های تخصصی شده است و طی التهاب القا می‌شود منجر به ایجاد این فرضیه شد كه Cox-1 عمدتا مسوول اثرات ناخواسته‌ی گوارشی مهاركننده‌های توام Cox-1 و Cox-2 است. و Cox-2 سنتز پروستانوئید ها را در طی پروسه‌های پاتولوژیك به عهده دارد. این فرضیه حاكی است كه مهاركننده‌های توام Cox-1 و Cox-2 نظیر ایبوپروفن در دوز‌های درمانی هم اثرات درمانی و هم اثرات سمی دارند. در حالی‌كه مهاركننده‌های انتخابی Cox-2 باید اثرات درمانی بدون سمیت NSAIDs را داشته باشند. در حال حاضر دو دارو در بازار وجود دارد كه به شدت برای Cox-2 اختصاصی هستند و حد اقل تاثیر روی فعالیت Cox-1 را دارند. (13)

تاثیر ضد درد مهاركننده‌های Cox-2

در مدل جراحی دهان درد حاد، دوز های منفرد Celecoxib Celebrex، نسبت به پلاسبو در همه‌ی دوز‌های گزارش شده در مقالات، تاثیر ضد درد واضح داشته اند و مشابه 650 میلی‌گرم آسپیرین عمل می‌كرده اند ولی عموما نسبت به دوز های استاندارد ناپروكسن، تاثیر كم‌تری داشته اند. در مطالعات چند دوزی انجام شده در بیماران بعد از جراحی اورتوپدیك و عمومی، تاثیر ضد درد Celebrex قطعی نبوده است. در نتیجه Celebrex برای درمان درد حاد تایید نشد. زیرا نتوانست معیار های اثبات تاثیر ضد درد در حد اقل دو مورد درد متفاوت را برآورده كند. و Celebrex نسبت به پلاسبو برای درمان استئو آرتریت موثر تر بود. و برای استفاده در این بیماری به بازار عرضه شد. (13)

خطرات NSAID ها

داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (NSAIDs) از جمله دسته های پر مصرف دارویی برای کنترل درد حاد و مزمن در دندانپزشکی هستند. تاثیرات درمانی و سمیت دارویی آنها به خوبی بررسی شده است.(30) مصرف بی رویه و گاه بدون تجویز پزشك NSAID ها كه اغلب نیز به طور مزمن صورت می‌گیرد در سال‌های اخیر نگرانی زیادی برانگیخته است. مطالعات اپیدمیولوژیك، خطر سه برابر تا پنج برابر افزایش یافته‌ی خون‌ریزی گوارشی و تشكیل اولسر با مصرف NSAID ها را نشان داده اند. این خطر با دوز افزایش می‌یابد. عواملی که در افزایش ریسک گوارشی NSAID  ها نقش دارد عبارتند از سن بالای 65 سال، سابقه قبلی عوارض گوارشی و تجویز همزمان آسپیرین، ضد انعقاد ها و کورتیکو استروئید ها.(31) ایبوپروفن كم‌ترین خطر واكنش‌های ناخواسته‌ی GI را ایجاد می‌كند. (نسبت به NSAID های دیگر)

نفروپاتی مرتبط با مصرف داروهای ضد درد به طور معمول در انسان‌های طبیعی اتفاق نمی‌افتد. به هر حال این داروها جریان خون كلیه و میزان فیلتراسیون گلومرولی را در بیماران مبتلا به نارسایی احتقانی قلب، سیروز كبدی، بیماری مزمن كلیوی یا در بیماران دچار كاهش حجم (كه اغلب ناشی از مصرف دیورتیك‌ها است) كاهش می دهند و ممكن است در این شرایط باعث تسریع در نارسایی حاد كلیه شود. (13)

بیمارانی كه نسبت به آسپیرین عدم تحمل دارند، لازم است از مصرف NSAIDها اجتناب كنند. علائم عدم تحمل از رینیت تا تنگی برونش‌ها همراه با هیپوتانسیون و شوك متفاوت است. و حتا با مصرف مقادیر اندك دارو نیز ممكن است بروز كند. مكانیزم زمینه‌ئی این افزایش حساسیت، ظاهرا با سركوب فعالیت سیكلو اكسیژناز توسط NSAIDها و آسپیرین مرتبط است. این فرض حاكی از آن است كه در این بیماران باید از مهاركننده های Cox-2 نیز اجتناب كرد.

ایمن بودن مهار كننده های Cox-2

داده های ارایه شده به كمیته ی مشورتی آرتریت FDAهم Celecoxib و هم Rofecoxib خطر كم‌تری برای ایجاد پرفوراسیون های GI زخم‌ها و خون‌ریزی در مقایسه با NSAID های سنتی نظیر ایبوپروفن، دیكلوفناك و ایندومتاسین ایجاد می‌كنند. با این وجود بعضی گزارش‌ها از خون‌ریزی گوارشی كشنده در بیمارانی كه Celebrex مصرف می‌كردند. حكایت دارد. هرچند اعتبار اپیدمیولوژیك این گزارش‌هاقطعی نیست اما نشان می دهند كه هنوز برای این نتیجه گیری كه این دارو نسبت به NSAIDها برای GI  ایمن تر است باید منتظر تجربه‌ی بیش‌تر بود. (13) در بسیاری از کار آزمایی ها بالینی نشان داده شده است که کوکسیب ها تاثیر  مشابه NSAID های غیر اختصاصی دارند ولی با زخمهای اندوسکوپیک کمتری همراهند. بعلاوه 2 کار آزمایی بزرگ نشان داده اند که کوکسیب ها می توانند همچنین میزان بروز حوادث گوارشی حائز اهمیت بالینی را کاهش دهند.(32)

توصیه‌های درمانی برای بیماران سرپایی دندان‌پزشكی

سکلوسکیب (سلبرکس) و روفکوکسیب  ( (VIOXXاین مزایا را دارند: کاهش بروز زخم معده در طی تجویز های طولانی مدت؛ تاثیر اندک یا صفر روی تجمع پلاکتی، مدت ِ فعالیت بالینی ِ طولانی تر از آسپیرین، استا مینو فن و ایبوبروفن . به هر حال در مورد درد و التهاب دندانی باید  به این نکات و معایب توجه کرد: تاثیر انها در کنترل درد دندانی بیشتر از NSAID های معمول نیست(نظیر ایپوبروفن)،از NSAID های معمول گرانترند(بویژه نسبت به آنهایی که در فرم ژنریک موجودند)؛ بدون نسخه پزشک در دسترس نیستند، احتمالا مدت فعالیتشان برای درد دندانی بعد از عمل ناکافی است؛کنتراندکاسیون ها و تداخلات دارویی آنها مشابه NSAID های غیر انتخابی معمول که به اندازه آنها موثرند، می باشد.(22)محدود بودن داده‌های موجود در ارزیابی میزان تاثیر و ایمنی مهاركننده های ‍Cox-2 جدید اثر ضد درد متوسط و گزارش‌های موجود درباره ی خون‌ریزی های كشنده‌ی گوارشی باعث می‌شود كه توصیه شود دندانپزشكان با احتیاط از این دارو ها استفاده كنند. این امر به‌ویژه در مورد سلبركس بیش‌تر صدق می‌كند تا Rofecoxib. به ویژه اگر توجه شود كه اغلب بیماران سرپایی دندان‌پزشكی، به خوبی با NSAID ها دردشان تخفیف می‌یابد و هزینه‌ی دارو ها (NSAID ها) به نسبت،‌ اندك است. درد ناشی از جراحی‌های دندان‌پزشكی، حتا درد ناشی از برداشت مولر‌های سوم نهفته گذراست و طی یك تا سه روز بعد از انجام جراحی از بین می‌رود. و معمولا نیازی به درمان با ضد دردی به‌جز NSAID ها ندارد. به‌علاوه، بیماران، اغلب، قبلا آسپیرین، آستامینوفن یا ایبوپروفن مصرف می‌كرده اند و احتمال این كه دچار پاسخ ایدیو‌سینكراتیك یا آلرژیك با یكی از این داروها شوند ضعیف است.

دلایل انتخاب موضوع

1- شدت مشكل

از آن‌جایی كه درد ناشی از جراحی دندان عقل نهفته یكی از شدید ترین و پایدار ترین درد‌های بعد از جراحی های دندان‌پزشكی است و گاهی علی‌رغم دریافت دارو‌های مسكن، بیمار هم‌چنان از درد شكایت دارد، بررسی تاثیر ضد درد انواع دارو‌های مسكن، به شیوه‌یی عینی (Objective) از اهمیت زیادی برخوردار است.

2- شیوع مشكل

خارج كردن مولر سوم،‌ شایع‌ترین جراحی جراحی در دندان‌پزشكی است. (3) این جراحی شایع، تقریبا در همه‌ی موارد با درد و تورم بعد از عمل هم‌راه است (4) كه تاثیرات التهاب را بازتاب می‌دهند. كه خود التهاب (Inflammation) ناشی از دست‌كاری بافت‌های زنده و فعال شدن واسطه‌های التهابی است. بنابر این بررسی میزان تخفیف التهاب و درد و تورم ناشی از آن از نظر آماری در این جراحی شایع حایز اهمیت واضح است.

3- مشكلات داروهای ضد درد سنتی:

 دارو‌های ضد درد سنتی هركدام با عوارضی هم‌راه‌اند. پر استفاده ترین این دارو ها یعنی گروه NSAID ها و به‌ویژه ایبو پروفن با مشكلات گوارشی از قبیل التهاب مخاط گوارشی، تشكیل اولسر، خون‌ریزی گوارشی (كه می‌تواند كشنده یا به‌شدت نا توان كننده باشد) و پرفوراسیون هم‌راه‌اند بنا بر این لزوم بررسی دارو‌های ضد دردی كه اثر ضد درد مطلوبی داشته باشند ولی عوارض ذكر شده را نداشته باشند كاملا احساس می‌شود.

4- مزایای دارو های جدید:

دارو های جدید در این جا به مهار كننده‌های Cox-2  اشاره دارد. ادعا شده كه این دارو ها اثر ضد دردی اگر نه بیش‌تر و پای‌دار تر از ضد درد‌های سنتی، حد اقل معادل آن‌ها ایجاد می‌كند. و در عین حال به دلیل اختصاصیت و مهار ایزوفورم Cox-2 آنزیم سیكلواكسیژناز،‌عوارض گوارشی ناشی از مهار Cox-1 را ایجاد نمی‌كنند. بنا بر این لزوم مقایسه ی تاثیر ضد درد این دارو ها از جمله Celebrex با دارو‌های سنتی واضح است.

با توجه به دلایل پیش‌گفته و عدم وجود تحقیقات كافی و دقیق روی اثر ضد درد داروهای اختصاصی برای Cox-2 روی بیماران ایرانی، تصمیم به اجرای این تحقیق در بیماران مراجعه كننده جهت جراحی مولر سوم در دانش‌كده‌ی دندان‌پزشكی دانشگاه علوم پزشكی شهید بهشتی گرفته شد.

ملاحظات اخلاقی

با توجه به لزوم استفاده از مسكن برای تخفیف درد و نتایج به‌دست آمده از مطالعات قبلی روی دارو‌های جدید، ما، خطر اضافی و جدیدی متوجه بیمار نمی‌كردیم. از سویی به هر بیمار، اهداف طرح و ویژگی های دارو‌ها توضیح داده شد.

مرور مطالعات قبلی (Review of literature)

درسال 1991،در بخش جراحی دندان،‌ دانشكده‌ی داندان‌پزشكی نیوكاسل مطالعه ای انجام شد که در ان دو مطالعه به طور جداگانه با طرح موازی به وسیله ی پلاسبو کنترل شده بود. ارزیابی تاثیر دوز‌های منفرد ایبوپروفن محلول، ایبو پروفن مایع در یك كپسول ژلاتینی و قرص‌های ایبوپروفن (نورفن) در بیماران دچار درد بعد از جراحی مولر سوم شده اند انجام گرفت و نتیجه ی مطالعه به این صورت بود که همه‌ی اشكال ایبوپروفن باعث تسكین معنی دار درد (P<0.05) طی یك دوره‌ی بررسی 6 ساعته شدند. نمرات متوسط درد بعد از قرص ایبوپروفن و مایع ایبوپروفن در كپسول ژلاتینی مشابه بودند. ایبوپروفن محلول(400 میلی گرم) شروع اثر ضد درد سریع‌تری (20 دقیقه نسبت به قرص‌های ایبوپروفن (30 دقیقه) داشت. هیچ اثر ناخواسته‌یی در گروه‌های مختلف درمان‌شده با ایبوپروفن مشاهده نشد. اشكال مختلف بودند.ایبوپروفن بررسی شده در این مطالعه تا چهارساعت برای كنترل درد پس از جراحی مولر سوم موثر بودند.و نتیجه گیری ی محققان به این صورت بود که شكل محلول ایبوپروفن با توجه به شروع سریع‌تر اثر ضد درد موثر تر است. (14)

در مطالعه ی دیگری که در بخش جراحی فك و صورت بیمارستان سلطنتی دربی انگلستان، در سال 1997 انجام گرفت ارزیابی تاثیر و فارماكوكینتیك ایبوپروفن بعد از یك دوز خوراكی منفرد ایبوپروفن محلول (400 mg) در 18 بیمار مبتلا به درد پس از جراحی دو طرفه مولر سوم بوده است این مطالعه به صورت كنترل شده با پلاسبو و متقاطع (Cross over) انجام شد. شركت‌كنندگان 18 بیمار بودند كه تحت جراحی مولر سوم قرار گرفته بودند. هر بیمار به مدت 5 ساعت تحت بررسی قرار می‌گرفت.

بیماران یك كاهش معنی دار در درد بعد از درمان با ایبوپروفن محلول در مقایسه با پلاسبو گزارش كردند. (P<0.01) حد اكثر غلظت پلاسمایی ایبوپروفن تقریبا 30 دقیقه بعد از دریافت دارو حاصل می‌شد. هیچ هم‌بسته‌گی معنی داری بین مقیاس‌های تاثیر دارو و پارامتر های فارماكوكینتیك مختلف مشاهده نشد. (P<0.05) بنابراین محققان به این نتیجه رسیدند یك دوز منفرد ایبوپروفن محلول 400 میلی گرمی، یك ضد درد موثر برای كنترل درد پس از جراحی در دوره‌ی ابتدایی پس از جراحی مولر سوم است. تاثیر این دوز ظاهرا ارتباط مستقیمی با متغیر های مربوط به فارماكو كینتیك دارو در پلاسما ندارد. (15)

مطالعه ی دیگری در بخش جراحی فك و صورت، كالج سلطنتی دندان‌پزشكی دانشگاه آرهوس دانمارك در سال 1998انجام گرفت که در ان ارزیابی تریسموس، قدرت Bite و الگومتری فشار به عنوان معیار‌هایی برای تاثیر ضد درد ایبوپروفن بعد از جراحی مولر سوم انجام شد.

57 بیمار (36 بیمار مونث و 21 بیمار مذكر) كه بعد از جراحی یك مولر سوم مندیبولار، دچار درد (حداقل، درد متوسط) شده بودند به دو گروه دریافت‌كننده‌ی 400 میلی گرم ایبوپروفن (26 بیمار) یا پلاسبو (31 بیمار) تقسیم شدند. مطالعه به صورت دوسوكور انجام شد. شدت درد و میزان تسكین درد روی یك مقیاس درجه بندی كلامی 5 درجه‌یی طی دوره‌ی 4 ساعته‌ی مطالعه مشخص می‌شد. تریسموس، آستانه‌های تحمل و تشخیص درد فشاری دو طرفه، و قدرت Bite قبل از جراحی، در ابتدای مصرف دارو به مدت 4 ساعت، هرساعت ثبت می‌شد. تغییر در متغیر های عملكردی به صورت تغییر درصدی از پایه (قبل از جراحی) محاسبه شد.

درجه‌بندی‌های شدت‌ِ درد و تسكین‌ِ درد تفاوت‌های معنی داری بین ایبوپروفن و پلاسبو در دوره‌ی چهارساعته مطالعه نشان داد. تغییر در تریسموس، قدرت‌ِ Bite و آستانه‌های درد فشاری، منطبق با درجه‌بندی های درد بود. آستانه‌ی تشخیص درد فشاری روی طرف جراحی شده به طور معنی داری در گروه پلاسبو در مقایسه با گروه ایبو پروفن، 2 و 3 ساعت بعد از جراحی پایین تر بود. در حالی كه آستانه‌ی تحمل فشار،‌ تفاوت معنی داری بعد از 2 ساعت نشان داد. قدرت bite در طرف جراحی شده به طور معنی داری در گروه ایبو پروفن سه ساعت بعد از عمل كمتر از گروه پلاسبو كاهش یافته یود.در نتیجه مقیاس‌های عمل‌كردی مورد استفاده از نتایج به‌دست آمده با درجه بندی شدت درد و تسكین درد مطابقت داشتند و می‌توانند به عنوان مقیاس هایی از تاثیر یك مسكن در كاهش اختلال عملكردی ایجاد شده به علت درد پس از جراحی ارزشمند باشند. (16)

در سال 2002، Ekmanو همکارانش مطالعه ایی را منتشر کردند که هدف ان بررسی میزان تاثیر سکلوکسیب در مقایسه با ایبوپروفن در درمان درد حاد بود.در این مطالعه که در چند مرکز بصورت دو سر کور تصادفی و کنترل شده انجام  شد محققان  اظهار میدارند که پیچ خوردگی مچ پا یک آسیب حاد شایع بافت نرم است که اغلب منجر به درد، التهاب و اکیموز میشود. در این مطالعه 445 بیمار بزرگسال سکلوکسیب 400 میلی گرم در روز ایبوبروفن 2400 میلی گرم در روز یک پلا سبو بمدت 10 روز دریافت کردند.

بیماران طی 48 ساعت اخیر دچار رفتگی درجه 1 یا 2 مچ پا شده بودند و درد متوسط تا شدید در ان ناحیه داشتند. پاسخهای بیماران به ارزیابی کلی بیمار ازآسیب مچ پا که در روزهای 4و 8 داده شد، نشان داد که گروه سکلوکسیب بطور معنی داری بیشتر از گروه پلاسبو بهبود پیدا کرده بودند بطوری که در روز چهارم، 67 % از گروه سکلوکسیب و 55 % از گروه پلاسبو بهبود  پیدا کرده بودند (22)

پاسخهای مقیاس دیداری انالوگ ارزیابی بیمار از درد مچ پا در پیچ خوردگی مچ پا به اندازه دوز درمانی حداکثر ایبوبروفن  موثر بود و در مقایسه با پلاسبو بطور معنی داری درد را بیشتر کاهش می داد.گروه سکلوکسیب سریعتر بهبود پیدا کرد و به عملکرد عادی برگشت (بعد از 5 روز) در حالیکه گروه پلاسبو بعد از 8 روز، گروه برو فن بعد از 6 روز به این وضعیت رسیدند.تفاوت بین گروه سکلوکسیب و پلاسبو از این لحاظ معنی دار بود.

محققان نتیجه گرفتند که سکلوکسیب یک مهار کننده اختصاصی cox2  با ویژگی های نگهدارنده عملکرد پلاکتی ممکن است بعنوان یک درمان الحاقی چند کیفیتی  در درمان پیچ خوردگی های کف پا مفید باشند(33).

به همین ترتیب مطالعه ی دیگری در  بخش تحقیقات بالینی شبكه‌ی مراقبت‌های بهداشتی مادیسون واقع در نیوجرسی، ایالات متحده در  سال 2002 انجام گرفت و دران مقایسه ی بین اثر ضد دردی ایبوپروفن و سلبرکس شد. در این مطالعه حد اكثر دوز تایید شده توسط FDA برای ایبوپروفن مایع (400mg*3 , q 4-6 h) با دوز منفرد سلبركس (200 mg) و پلاسبو در 174 بیمار دچار درد متوسط یا شدید بعد از جراحی مولر های سوم نهفته مقایسه شد. طرح مطالعه به صورت چند دوزی، تصادفی شده (طبقه بندی شده به‌وسیله‌ی درد پایه و جنس) كنترل شده با پلاسبو، دوسوكور، و گروه‌های موازی بود. شروع تسكین درد با استفاده از یك روش دو كرونومتری  (Two-Stopwatch) تعیین می‌شد. درمان ها هم‌چنین با استفاده از ایندكس های استاندارد شدت درد و تسكین درد مقایسه می‌شدند.

این مطالعه نشان داد كه هر دو دارو به طور معنا داری از لحاظ همه‌ی معیار‌های تاثیر، موثرتر بودند. در مقایسه‌ی دو دارو، زمان تسكین معنی دار به طور معنی داری كوتاه تر و متوسط تسكین درد 4، 8، و 12 ساعته جمع شده در تركیب با نمرات تفاوت شدت درد به طور معنی داری بالاتر در گروه ایبوپروفن نسبت به گروه سلبركس وجود داشت. (P<0.001)

آنالیز دیگر متغیر های كلیدی تاثیر، شامل زمان پناه‌بردن به دارو و ارزیابی كلی بیمار از دارو، تاثیر برتر ایبوپروفن نسبت به سلبركس را تایید كرد. هر دو دارو به خوبی تحمل شدند و هیچ تفاوتی در میزان بروز یا شدت اثرات ناخواسته وجود نداشت. به ویژه جالب است كه هیچ تفاوتی در اثرات جانبی مربوط به لوله‌ی گوارش در مقایسه ی این دو دارو وجود نداشت.در نتیجه ژل‌- مایع‌های (Liqui-gels) ایبوپروفن به طور معنی داری در كنترل درد بعد از جراحی موثر تر از پلاسبو و سلبركس بوده اند. و به طور معنی داری سریع‌تر تسكین درد را ایجاد می‌كرده اند. (17)

در سال 2003، Salo DF   و همکارانش یک کار آزمایی بالینی تصادفی به منظور مقایسه سکلوکسیب خوراکی 200 میلی گرم،سکلوکسیب 400 میلی گرم ,و ایبوبروفن 600 میلی گرم  را برای درد حاد  انجام داده اند. فرضیه صفر در این مطالعه ان بود که تفاوتی بین ایبوبروفن و سکلوکسیب وجود ندارد. روش مطالعه بصورت  آینده نگر، تصادفی، دو سر کور کنترل شده بود. بعد از اخذ رضایت نامه،بیماران درد خود را روی یک مقیاس دیداری آنالوگ 100 میلیمتری و همچنین مقیاس کته گوریکال  شدت درد مشخص کردند.بیماران سپس بطور تصادفی به گروه دریافت کننده سکلوکسیب 200میلی گرم،سکلوکسیب 400 میلی گرم،یا ایبوبروفن 600 میلی گرم(همگی خوراکی)تقسیم شدند.این بیماران 5 ساعت بعد از دریافت دارو درد خود را روی دو مقیاس مشخص کردند.همچنین نمره تخفیف درد، اثرات جانبی و تعداد قرص های خورده شده مشخص شد. معیارهای اصلی عبارت بودند از تغییر نمرات دو مقیاس و نمرات تخفیف درد بعد از 5 ساعت.نتایج مطالع نشان داد  که از یکصد و ده بیمار،105 بیمار وارد مطالعه شدند.34 بیمار سکلوکسیب 200 میلی گرم،32 بیمار سکلوکسیب 400 میلی گرم،39 بیمار ایبوبروفن  600 میلی گرم دریافت داشتند.

91 بیمار VAS را بعد از 5 ساعت پر کردند و 88  بیمار در آنالیز شدت درد کته گوریکال  و تخفیف درد شرکت کردند. هیچ اختلاف آماری بین گروهها از نظیر سن، زمان آسیب تا دریافت دارو، نمره VASاولیه،در صدی که در پیشگیری اولیه از دست رفتند یا درمان با داروی الحاقی وجود نداشت. هیچ تفاوت معنی داری بین گروهها بعد از 5 ساعت  از نظر تغییر شدت درد کته گوریکال درد یا نمرات تخفیف درد وجود نداشت. محققان نتیجه گرفتند که هیچ تفاوت معنی داری بین بیماران بخش اورژانس درمان شده برای درد حاد، بعد پنج ساعت در سه گروه وجود نداشت هر چند قدرت مطالعه برای تشخیص یک تغییر پایین بود.(36%) به هر حال بزرگی تخفیف درد برای سکلوکسیب همراه با هزینه دارو، استفاده همزمان از آن در شرایط اورژانس فوری را زیر سوال میبرد.(34)

اهداف مطالعه:

هدف كلی: مقایسه‌ی دارو‌های Ibuprofen و Celebrex در جراحی دندان‌های مولر سوم؛ بررسی تاثیر ضد درد و التهابی.

اهداف اختصاصی:

1-         بررسی توزیع سنی بیماران و ارایه ی آن

2-         ارایه‌ی توزیع جنسی بیماران

3-         ارایه ی نسبت انواع نهفته‌گی دندان

4-         ارایه ی نسبت انواع موقعیت های زاویه‌یی دندان (مزیو انگولار، ورتیكال و دیستو انگولار)

5-         ارایه‌ی نسبت انواع شدت درد (خفیف، متوسط، شدید)

6-         ارایه‌ی میزان تریسموس در بیماران

7-         مقایسه آماری شدت درد در مراحلِ مختلفِ سنجش بین دو گروه

8-         مقایسه میزان باز شدن دندان در مراحلِ مختلفِ سنجش بین دو گروه

9-         مقایسه میزان و زمان استفاده از قرص دوم بین دو گروه

فرضیه:

سلبركس در مقایسه با ایبو پروفن تاثیر ضد دردی و ضد التهابی بیش‌تری دارد.

شرایط پذیرش بیماران در مطالعه(Inclusion criteria)

1- نوع نهفتگی دندان (به طور كامل یا كمی پوشیده شده با بافت سخت استخوان)

2- جراحی توسط دانشجویان دوره‌ی تخصصی (رزیدنت‌ها) انجام گرفته باشد. و جراحی صورت گرفته دانشجویان دندانپزشكی عمومی قابل قبول نیست.

معیار های خروج بیماران (Exclusion criteria)

1- سابقه‌ی حساسیت (آلرژی) به هریك از دارو ها به خصوص ایبو پروفن یا آسم یا هر بیماری طبی دیگری كه برای یكی از دارو ها منع مصرف داشته باشد.

2- سابقه‌ی خون‌ریزی گوارشی و نارسایی كلیوی.

3- عدم هم‌كاری یا عدم مراجعه‌ی بیمار برای جراحی دوم.

متغیر‌های تحقیق:

1- نام بیمار: (متغیر اسمی، مستقل)

مقیاس سنجش:اطلاعات شناسنامه ای

2- سن: (متغیر عددی پیوسته، مستقل)

مقیاس سنجش:اطلاعات شناسنامه ای

3- جنس: (متغیر اسمی، مستقل)

مقیاس سنجش:اطلاعات شناسنامه ای

4- نوع نهفته‌گی دندان: (متغیر اسمی، متغیر مداخله‌گر):

I.          كاملا پوشیده شده با بافت استخوانی

II.         به طور ناقص پوشیده شده با بافت استخوانی

مقیاس سنجش:معاینه توسط دندانپزشک

5- موقعیت زاویه‌یی دندان: (متغیر اسمی، متغیر مداخله‌گر)

I.          مزیو انگولار

II.         ورتیكال

III.       دیستو انگولار

مقیاس سنجش: معاینه توسط دندانپزشک

6- میزان درد: (متغیر اسمی رتبه‌یی، متغیر وابسته)

I.          خفیف

II.         متوسط

III.       شدید

مقیاس سنجش: اظهار بیمار

7- تریسموس که بصورت میزان باز شدن دهان سنجیده می شد: (متغیر عددی پیوسته، متغیر وابسته)

مقیاس سنجش:اندازه گیری توسط دندانپزشک و بیان به میلی متر

طرح مطالعه(METHOD AND MATERIAL)

این مطالعه به صورت متقاطع (Cross over) تصادفی شده و یك سر كور انجام شد. بیماران شامل 30 بیمار خواهند بود كه تحت جراحی مولر نهفته‌ی مندیبولار قرار گرفتند.

بیماران در جراحی دندان‌های عقل یك طرف ایبوپروفن دریافت می‌كردند ( گروه A) و در جراحی طرف دیگر كه بایك فاصله‌ی زمانی انجام می‌شود، سلبركس دریافت می‌كردند. (گروه B)

چگونگی ی دریافت دارو در این بیماران به این صورت بود که یک دوز منفرد ایبو پروفن 400 میلی گرم بلافاصله بعد از جراحی ی دندان عقل یک سمت به بیمار داده می شد و میزان درد بنابراظهارخود بیمارو بر مبنای معیار سوبجکتیو( ندارد ویا خفیف یا متوسط و شدید  در فاصله ی زمانی  2ساعت، 3 ساعت، 4 ساعت،5 ساعت، 6 ساعت، 7 ساعت،  8 ساعت، 12، ساعت و 24 ساعت) و زمان پناه بردن به دارو (مصرف دوز بعدی دارو) طبق اظهار نظر خود بیمار درپرسشنامه درج شد.

در مورد سلبرکس نیز به همین ترتیب بلافاصله بعد از جراحی یک دوز منفرد سلبرکس 400 میلی به بیمار داده می شد و بقیه ی مراحل نیز مانند بالا طی شد.و در نهایت بیمار ارزیابی نهایی خود را از میزان موثر بودن اثر ضد دردی این دو دارو بیان می کرد.  

برای ارزیابی تریسموس نیز ماmaximum opening قبل از عمل، بلافاصله بعد از عمل و 24 ساعت  و یك هفته بعد از عمل (هنگام خارج كردن بخیه ها) را اندازه‌گیری کردیم.

سن و جنس بیمار و نوع نهفتگی دندان و موقعیتِ آناتومیک و زاویه‌یی و نام جراح در برگه‌ی پرسش‌نامه ثبت ‌شد.

روش آنالیز:

میزان درد و تریسموس بین هركدام از گروه‌های مولر فوقانی و تحتانی یك طرف با ایبو بروفن و مولر های طرف دیگر با سلبركس از نظر اختلاف معنی دار آماری آزمون شدند.برای آنالیز از برنامه آماری SPSS و تستهای t و کای مربع استفاده شد.

نمونه پرسشنامه

1- تاریخ تكمیل پرسش‌نامه:............................................

2- نام بیمار:       نام:......................................     نام خانوادگی:...............................

3- جنسیت بیمار:                        مذكر []              مونث []

4- سن بیمار به سال: []‌ []

5- حساسیت به دارو‌های مسكن (NSAIDs)             بله []    نخیر []

در صورت وجود حساسیت نام دارو و توضیحات بیش‌تر.

6- نوع نهفته‌گی دندان:

كاملا پوشیده با استخوان []                       موقعیت دندان:.............................

به طور ناقص پوشیده با استخوان []            موقعیت دندان:............................

7- موقعیت زاویه‌یی دندان:

مزیو انگولار []

ورتیكال []

دیستو انگولار []

8- گروه بیمار:

A: درمان با ایبوپروفن []

B: درمان با سلبركس []

9- میزان درد ( به اظهار خود بیمار):

            2 ساعت بعد       3 ساعت بعد       4ساعت بعد        5ساعت بعد        6ساعت بعد        7ساعت بعد        8 ساعت بعد       12 ساعت بعد          24 ساعت بعد

خفیف                                                                                                   

متوسط                                                                                                 

شدید                                                                                                   

چند ساعت بعد شما از دومین قرص استفاده کردید؟

10- تریسموس (به میلی متر)

میزان mo           قبل از جراحی      بلافاصله بعد از جراحی      24 ساعت بعد از جراحی   یك هفته بعد از جراحی

Mm                                          

11- نام جراح:.................................................

12- نام و امضای تكمیل كننده ی پرسش‌نامه

تذكر: بخشی از پرسش‌نامه كه حاوی توضیحاتی به زبان ساده است، همراه با جدول، به بیمار داده می‌شود كه در منزل و در فواصل زمانی معین شده به تكمیل آن مبادرت ورزد.

نتایج

آنالیز کای مربع نشان داد که دو گروه از لحاظ نسبت جنسیتی، نوع نهفتگی دندان،موقعیت آناتومیک و موقعیت زاویه ای دندان تفاوت معنی داری با یکدیگر نداشتند  و جور بودند(آنالیز 1 تا 4).

حداقل سن بیماران 14 و حداکثر آن 31 سال بود. متوسط سن 5/4 +/- 3/22 بود.(جدول 1)

30 %بیماران مذکر و 70% مونث بودند. (دیاگرام 1).از نظر نوع نهفتگی، 16.7% از ندانها به طور ناقص و 83.3% به طور کامل با استخوان پوشیده شده بودند(دیاگرام 2). از نظر موقعیت زاویه ایی،3/93% دندانها در موقعیت مزیوانگولار و 7/6% در موقعیت ورتیکال قرار داشتند.(دیاگرام 3)

50% دندانهای مو لار سوم تحتانی چپ و 50% مو لار سوم تحتانی راست بودند. (دیاگرام 4)

تست t نشان داد که در هیچکدام از مراحل سنجش درد ( 2 ساعت،4 ساعت،8 ساعت، 12 ساعت، 24 ساعت و 48 ساعت بعد از عمل) تفاوت معنی داری بین متوسط نمره درد اظهار شده توسط بیمار در دو گروه وجود نداشت. (آنالیز 5)

همچنین در هیچکدام از مراحل سنجش حداکثر باز شدن دهان (قبل از عمل، بلا فاصله بعد از عمل،24 ساعت بعد از عمل  و یکهفته بعد از عمل  تفاوت معنی داری بین دو گروه از لحاظ متوسط باز شدن حداکثر دهان  وجود نداشته است (آنالیز 6)

تفصیل متوسط های شدت درد و باز شدن دهان حداکثر به تفکیک دو گره در جدول  های 2و 3 امده است.

همچنین نمایش تصویری این متوسط ها در دیاگرام های 5  و 6 و 7 و 8  ارائه شده است.

در گروه ایبوبروفن 3 تن از بیماران و در گروه سلبرکس 9 تن از بیماران  به یک قرص اکتفا کرده بودند و قرص دومی مصرف نکرده بودند. (جدول 4) با اینحال آنالیز کای مربع نشان داد که تفاوت معنی داری بین نسبت  بیمارانی که به یک قرص اکتفا کرده بودند در دو گرده وجود نداشته است. (آنالیز 7)

اکثریت بیماران(3/33 % در گروه ایبوبروفن و 30% در گروه سلبرکس) در هر دو گروه 3 ساعت بعد از قرص اول، قرص دوم را مصرف کرده بودند. (جدول 4)

تست t نشان داد (آنالیز 8)که بیماران گروه سلبرکس با اختلاف معنی داری مدت طولانی تری بعد از مصرف قرص اول به سراغ قرص دوم رفته بودند. P = 12%

بحث

متوسط سن بیماران ما (5/4 +/- 3/22) نشان می دهد که اکثریت واضحی از بیماران  در گروه جوان قرار داشتند.با توجه به اینکه هنوز اصلی ترین علت خارج ساختن دندان مو لار سوم، به علت پرو فیلاکتیک است،این نکته طبیعی است که به محض شروع اولین مزاحمت ها ی دندان مو لار سوم، افراد جوان در صدد خارج ساختن آن بر آمده باشند و به همین علت در سنین بالاتر، فراوانی کشیدن مو لار سوم کاهش پیدا میکند.

اکثریت بیماران ما مونث بودند. نشان داده شده که درک افراد مونث از درد شدیدتر و آستانه توصیفِ دردِ شدید در این گروه پایین تر است، با اینحال از آنجا که تفاوت معنی داری بین نسبت جنسیت در دو گروه مطالعه وجود نداشته است(در نتیجه ی طرح متقاطع مطالعه)، تاثیر این عاملِ بالقوه مداخله گر، حذف میشود  و به عبارت دیگر دو گروه از این لحاظ با یکدیگر جور (مَچ) هستند. به همچنین عوامل دیگری از قبیل نوع نهفتگی (که در وسعتِ آسیب بافتی ناشی از جراحی،تاثیر مستقیم دارد و بنابر این یک عامل مداخله گر مهم در شدت درد و التهاب است) و موقعیت زاویه ای ( که آنهم در تکنیک جراحی تاثیر مستقیم دارد) نیز در دو گره تفاوت معنی داری نداشته است. بنابر این این عوامل مداخله گر بالقوه نیز حذف می شوند و نمی توانند نتیجه گیری ما را دچار سو گیری کنند.

اینکه در هیچکدام از مراحل سنجش درد. التهاب (تریسموس) اختلاف معنی داری بین دو گروه وجود نداشته، موید آن دسته از مطالعات قبلی است که تاثیر سکلوکسیب  و NSAID  های غیر اختصاصی از جمله ایبوبروفن را هم ارز یکدیگر ارزیابی کرده اند. به بیان دیگر، از نظر کارآیی این دو دارو در تخفیف درد و التهاب،در مطالعه ما نیز مانند مطالعه قبلی، تفاوت معنی داری پیدا نشده است.

از سوی دیگر بالاتر بودن نسبت آن دسته از بیماران گروه سلبرکس که به یک قرص اکتفا کرده اند (هر چند این تفاوت معنی دار نیست)و بالاتر بودن  متوسط زمان رفتن بیماران گروه سلبرکس به سراغ قرص دوم  نسبت به گروه ایبوبروفن نشان میدهد که سلبرکس تاثیر پایدار تری در تخفیف ناراحتی بیمار (ناشی از درد و التهاب ) داشته است  که موید مطالعات قبلی است.

با این اوصاف، با توجه به اینکه تسکین درد بعد از جراحی مو لار سوم یک استرتژی مقطعی و کوتاه مدت است و نیازی به مصرف طولانی مدت دارو نیست، عملا سلبرکس نسبت به ایبوبروفن فقط از نظر مدت تامین رضایت بیمار مزیت داشته است در حالیکه قیمت سلبرکس بسیار بالاتر از ایبوبرفن  و مزیت آن فقط در مصرف طولانی مدت اثبات شده است ( کمتر بودن ریسک خونریزی گوارشی در مصرف طولانی مدت سلبرکس نسبت به NSAID  های غیر انتخابی...) بنابر این بنظر میرسد برای این پروسیژر، مصرف ایبوپروفن ( اگر لازم باشد دو دوز ) منطقی تر از سلبرکس باشد. در عین حال برای کسانی که در معرض خطر بالاتر عوارض گوارشی هستند،( نظیر افراد بالای 65 سال،کسانی که سابقه قلبی دارند یا همزمان آسپیرین، ضد انعقاد... مصرف میکنند) شاید بتوان از اضافه کردن یک PPI ( نظیر امپرازول) یا میرو پروستول (آنالوگ P6 ) سود جست یا با توجه به شرایط مالی بیمار استفاده از سلبرکس را توصیه نمود.

منابع و مآخذ:

1)         Jeske AH. :  "Selecting new drugs for pain control" JADA, Aug 2002, 133 (1052-1056).

2)         Gopi Krishna V. And Parameswaran A. : "Effectiveness of prophylactic use of Rofecoxib in comparison with Ibuprofen on post endodontic pain ". Journal of endodontics , Jan 2003,(29) No.1, 62-64.

3)         Nordenram A., et al. "Indications for surgical removal of the mandibular third molar" Swed Dent J 1987 ; 11: 23-29

4)         Mercier P. , precious D. : "Risks and benefits of removal of impacted third molars" In J Oral Maxillifac surg 1992 : 21 : 17-27

5)         Department of health. Hospital episode statistics finished consultant episodes. London: HMSO , 1995 : 109

6)         Tulloch JFC. et al. "The application of decision analysis to evaluate the need for extraction of asymptomatic third molars" J Oral Maxillofac surg 1987 ; 45 : 855-863

7)         Toth B. "The appropriateness of prophylactic extraction of impacted third molars" Bristol : UK Health Care Evaluation unit, University of Bristol , 1993

8)         Chye EP. , e al: "Outcomes after same-day oral surgery: a review of 1180 cases at a major teaching hospital" J oral maxillofac surg 1993 ; 51 : 846-49

9)         Bramley P. "sense about wisdoms?" JR Soc Med 1981; 74: 367-868

10)       Capuzzi P. , et al: "Extraction of impacted third molars" Oral surg oral med oral pathol 1994 ; 77 : 341-343

11)       Worral SF.  , et al. : "UK National Third molar project: the initial report". British J Oral maxillofac surg 1998 (36) : 14-18

12)       Weissman G. : "Prostaglandins in acute inflammation. Current concept" Kalamazoo, MI. : The upjohn co , 1980 : 5-13

13)       Dionne R. : "Cox-2 Inhibitors : Better than Ibuprofen for dental pain?" Compendium June 1999 Vol.20 No.6, 518-524

14)       Seymour RA, et al: "An evaluation of different Ibuprofen preparations in the control of post-operative pain after third molar surgery" Br J Clin Pharmacol. 1991 Jan; 31(1) : 83-7

15)       Jones K. et al. "Are the pharmacokinetics of Ibuprofen important determinants for the drug's efficacy in post-operative pain after third molar surgery?" Br J oral maxillofac surg. 1997 Jun; 35(3) : 173-6

16)       Norholt SE , et al: "Evaluation of trismus, biteforce , and pressure algometry after third molar surgery: a placebo-controlled study of ibuprofen" J Oral Maxillofac surg. 1998 Apr ; 56 (4) : 420-7; discussions 427-9

17)       Doyle G. , et al : "Efficacy and tolerability of nonprescription ibuprofen versus celecoxib for dental pain" J clin pharmacol. 2002 Aug 42(8): 912-9

18)        Becker DE. Pain management in adult dental patients: the art and science of successful

regimens. Pract Periodontics Aesthet Dent. 1996 Mar;8 Suppl:1-6.

19) Lindroth JE, Herren MC, Falace:The management of acute dental pain in the recovering alcoholic.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2003 Apr;95(4):432-6.

20) Mehlisch DR.:The efficacy of combination analgesic therapy in relieving dental pain. J Am Dent Assoc. 2002 Jul;133(7):861-71.

21) Vallerand WP.:Pain and principles of effective analgesic use for dental pain control.J Tenn Dent Assoc. 2001 Winter;81(1):10-6.

22) Jeske AH. :COX-2 inhibitors and dental pain control.J Gt Houst Dent Soc. 1999 Nov;71(4):39-40.

23) Urquhart E.: Analgesic agents and strategies in the dental pain model.J Dent. 1994 Dec;22(6):336-41.

24) Gobetti JP.: Controlling dental pain.J Am Dent Assoc. 1992 Jun;123(6):47-52.

25) Jansma J, Schoen PJ, Raghoebar GM, Vissink A. [Dentoalveolar surgery for the dentist: removal of third molar][Article in Dutch].Ned Tijdschr Tandheelkd. 2004 Apr;111(4):133-40.

26) Meechan JG, Seymour RA : The use of third molar surgery in clinical pharmacology.Br J Oral Maxillofac Surg. 1993 Dec;31(6):360-5.

27) Seymour RA, Walton JG :Pain control after third molar surgery.Int J Oral Surg. 1984 Dec;13(6):457-85.

28) Barden J, Edwards JE, McQuay HJ, Wiffen PJ, Moore RA.Relative efficacy of oral analgesics after third molar extraction.Br Dent J. 2004 Oct 9;197(7):407-11; discussion 397.

29) Chen LC, Elliott RA, Ashcroft DM.: Systematic review of the analgesic efficacy and tolerability of COX-2 inhibitors

in post-operative pain control.J Clin Pharm Ther. 2004 Jun;29(3):215-29.

30) Dionne RA, Berthold CW.: Therapeutic uses of non-steroidal anti-inflammatory drugs in dentistry.Crit Rev Oral Biol Med. 2001;12(4):315-30.

31) Dickman A, Ellershaw J. NSAIDs: gastroprotection or selective COX-2 inhibitor?Palliat Med. 2004 May;18(4):275-86.

32) Laine L.:The gastrointestinal effects of nonselective NSAIDs and COX-2-selective inhibitors.Semin Arthritis Rheum. 2002 Dec;32(3 Suppl 1):25-32.

33) Ekman EF, Fiechtner JJ, Levy S, Fort JG. Efficacy of celecoxib versus ibuprofen in the treatment of acute pain: a multicenter, double-blind, randomized controlled trial in acute ankle sprain.Am J Orthop. 2002 Aug;31(8):445-51.

34) Salo DF, Lavery R, Varma V, Goldberg J, Shapiro T, Kenwood A. : A randomized, clinical trial comparing oral celecoxib 200 mg, celecoxib 400 mg,and ibuprofen 600 mg for acute pain.Acad Emerg Med. 2003 Jan;10(1):22-30.